□ 本報記者 吳佳佳

在國新辦7月24日舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上，國家醫療保障局局長章軻表示，“十四五”以來，我國醫保部門堅持呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打擊“假的”、幫扶“弱的”，著力解決人民群眾急難愁盼問題。“十四五”期間，全國基本醫保參保率穩定在95%左右，醫?；鹄塾嬛С?2.13萬億元，年均增速9.1%。2024年度全國基本醫保參保人數達13.27億人。2021年至2024年，累計有近200億人次享受就診醫保報銷。

減輕群眾就醫負擔

聚焦“一老一小”，醫保在政策保障、服務優化等方面采取了一系列措施，增強其獲得感與幸福感。章軻介紹，在呵護“小的”方面，生育保險保障持續強化。截至2025年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次；31個省份和新疆生產建設兵團都將輔助生殖項目納入醫保報銷；全國有近六成統籌地區將生育津貼直接發放給參保女職工。在照顧“老的”方面，我國推動建立長期護理保險制度。截至2024年底，1.9億人參加長護險，妥善解決失能人員長期照護問題。同時，將95%以上的村衛生室納入醫保，方便老年人在家門口就醫。

減輕人民群眾看病就醫負擔，是醫保的“必答題”。“十四五”期間，各項醫保幫扶政策累計減輕農村低收入人口費用負擔超6500億元；長護險累計惠及超200萬名失能群眾，減輕群眾護理服務費用負擔超500億元；4年多來，全國跨省異地就醫直接結算累計減少參保群眾墊資5900億元。藥品價格直接影響群眾的看病費用。國家醫保局副局長施子海介紹，國家醫保局通過組織開展通用名、廠牌、劑型、規格均相同的“四同”藥品價格治理，規范2.7萬余個藥品品規的價格。2018年以來，國家層面已開展10批藥品集采，覆蓋435種藥品。此外，“十四五”以來，各地還通過醫療救助渠道資助了3.5億人次困難群眾參保，農村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩定在99%以上。

在“減負”的同時，群眾看病就醫也越來越便捷。“十四五”期間，國家醫保局積極推進科技賦能。全國統一的醫保信息平臺全面建成，醫保業務編碼標準全國統一，醫保智能管理水平顯著提升。此外，醫保碼、移動支付和電子處方全面應用，全國超12.36億人開通使用醫保碼，群眾就醫買藥實現掃碼直接結算?？缡‘惖鼐歪t直接結算人次從2020年的537萬增加到2024年的2.38億，增長了44倍，跨省異地就醫住院費用直接結算率超過了90%。我國建立了職工醫保門診共濟保障機制，將職工醫保個人賬戶共濟范圍擴展到近親屬，同時大力推進跨省共濟。

守好“看病錢”“救命錢”

醫保基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”，“十四五”期間，醫?；鸬陌踩W不斷織密扎牢，基金運行持續穩健。截至2024年底，醫保統籌基金累計結余3.86萬億元。醫保部門深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫?；鹗褂霉芾盹L險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治?；疬\行監測不斷強化?；鸨O管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監督等措施常態化綜合推進，累計追回醫?；?045億元。

針對翻新升級的騙保手段，醫保部門創新監管方式，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，提高監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，發布了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，通過智能監管子系統拒付、追回醫?；?.3億元。同時，飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實現了所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。

章軻介紹，醫保部門堅決扛起維護醫?；鸢踩呜熑?，持續加大監管力度，健全完善飛檢工作機制，以零容忍的態度嚴厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，切實看護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。持續強化藥品追溯碼監管，“賣藥必掃碼、買藥請驗碼”已成常態，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認識已經深入人心。

支持創新藥高質量發展

創新是“十四五”期間醫保工作的的熱詞之一。“十四五”以來，醫?；饘τ卺t保談判新增藥品，也就是創新藥的支出大幅增加，2024年醫?；饘撔滤幍闹С鍪?020年的3.9倍，年均增速40%。

“我們制定支持創新藥高質量發展的若干措施，堅持醫保藥品目錄動態調整，推動更多新藥、好藥盡快納入醫保目錄。”章軻介紹，“十四五”以來累計有402種藥品進入目錄。近期新設立的商業健康保險創新藥目錄也是醫保支持醫藥創新的舉措之一，目前已有超過100個藥品申報了該目錄。醫?；鹜ㄟ^真金白銀的戰略購買，為醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業轉型升級提供有力支持。

為持續支持新質生產力發展，國家醫保局推動創新成果和服務加快進入臨床使用。通過印發醫療服務價格立項，人工心臟、腦機接口等醫療“黑科技”從臨床試驗走向大規模應用；通過引導醫療影像資料“上云”，云存儲、云計算技術在醫療領域更加普及；通過推動“航空醫療轉運”落地應用，低空經濟加速起飛獲得了實實在在的服務場景。

國家醫保局還持續深化醫保支付方式改革，制定按病種付費方案2.0版，建立完善特例單議和數據工作組等配套機制，在引導資源配置同時支持醫療技術創新。此外，推進“醫保雙目錄”改革，新設立了商業健康保險創新藥目錄，目前一共有超過100個藥品申報了創新藥目錄。

章軻表示，下一步，國家醫保局還將持續管好用好醫?；?，在守護全體人民生命健康的同時，也為包括醫藥產業在內的各相關產業發展持續注入強勁動力，推動相關產業為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及的醫藥產品與醫療服務，在更高水平上助力健康中國建設。 

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